3.2.4 骨髓病性贫血

　　1)病史询问要点：有无引起骨髓病性贫血的原发疾病史(急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等)，有无骨痛、骨折史。

　　2)查体要点：注意贫血、肝脾肿大及原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查呈正常细胞性贫血。

　　对贫血、骨痛伴无确切原因可解释的肝脾肿大等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一

　　步检查，如骨X线片有无骨质破坏，骨髓片有无瘤细胞，以及有无幼粒幼红细胞血像等，以明确诊断。

　　3.2.5 溶血性贫血

　　1)病史询问要点：血管内溶血为急性，多较严重，在体检中少见;体检中若发现本病，多为慢性血管外溶血所致，应询问苍白、乏力的起病时间，先天性者常为自幼起病，后天性者应询问有无输血、服用特殊药物或食物及相关原发疾病史。

　　2)查体要点：注意有无皮肤黏膜苍白、心率加快、巩膜黄染、肝脾肿大等体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：呈正常细胞性贫血。

　　网织红细胞计数：多升高。

　　一般根据贫血特点以及兼有黄疸、脾大、网织红细胞升高即可诊断。可疑病例可做进一步检查，如血胆红素(本病的特征是以血清间接胆红素增高为主)、游离血红蛋白、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等，以进一步确诊。

　　3.2.6 红细胞增多症

　　1)病史询问要点：有无慢性缺氧性疾病(如肺原性心脏病、先天性心脏病、严重睡眠呼吸暂停综合征等)史及高原居住史、生理性脱水病史等。

　　2)查体要点：注意有无颜面红紫等多血质外貌，有无脾肿大、高血压等体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血红蛋白≥180 g/L，红细胞数≥6.0×1012/L，白细胞和血小板数也多增高。

　　3.2.7 白细胞减少症和粒细胞缺乏症

　　1)病史询问要点：有无导致本病的病因(如药物、中毒、感染、某些营养素缺乏等)及继发感染史。

　　2)查体要点：本病一般没有阳性体征，主要通过病史提示及血液检验来诊断。

　　3)辅助检查要点：血常规检查白细胞计数低于参考值下限，红细胞及血小板一般正常。根据白细胞减少程度诊断为白细胞减少症或粒细胞缺乏症。

　　3.2.8 中性粒细胞增多症

　　1)病史询问要点：有无引起中性粒细胞增多的病因，如急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)、某些恶性肿瘤等。

　　2)查体要点：重点检查有无原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查中性粒细胞绝对值>7.0×109/L，即可作出诊断。

　　3.2.9 恶性淋巴瘤

　　1)病史询问要点：以往有无淋巴瘤病史，对有浅表淋巴结肿大体征者应重点询问淋巴结肿大的进展情况以及有无疼痛、发热等症状。

　　2)查体要点：有无全身浅表淋巴结肿大，若有注意其硬度、活动度、是否融合;有无肝脾肿大。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：可有贫血、淋巴细胞数量增多。

　　胸部X线片：可见纵隔阴影增宽、肺门淋巴结肿大。

　　腹部B超：除肝脾肿大外，可见腹膜后淋巴结肿大。

　　以淋巴结肿大为主要表现者，必要时可取淋巴结活检，以进一步明确诊断。

　　3.2.10 多发性骨髓瘤

　　1)病史询问要点：多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，早期主要表现为骨痛、易骨折，病史询问时应注意。

　　2)查体要点：本病体征一般不明显，有时可见贫血，诊断主要是依靠病史提示和有针对性的辅助检查。

　　3)辅助检查要点：对有骨痛或病理性骨折、贫血、反复发热等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一步检查，根据骨骼X线片有无溶骨及骨质破坏、骨髓片有无异常浆细胞增多、尿本周蛋白是否阳性、血浆蛋白电泳有无M成分等作出诊断。

　　3.2.11 脾功能亢进

　　1)病史询问要点：既往有无慢性肝炎、血吸虫病等疾病史，注意寻找原发疾病的线索。

　　2)查体要点：查体可见脾脏肿大及原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：全血细胞减少或白细胞、血小板减少。

　　腹部B超：显示脾脏肿大。

　　一般根据血液检查特点、B超检查提示脾脏肿大，结合原发疾病综合判断，即可诊断。

　　3.2.12 血小板减少症

　　1)病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血(如鼻出血或牙龈出血)史。

　　2)查体要点：注意出血的性状和部位，有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血小板计数低于参考值下限，即可诊断。

　　3.2.13 血小板减少性紫癜

　　1)病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血史，如鼻出血或牙龈出血，有无家族出血史。

　　2)查体要点：注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血小板计数低于参考值下限。

　　有出血症状并伴血小板减少即可诊断。

　　3.2.14 过敏性紫癜

　　1)病史询问要点：有无自发性的皮肤紫癜，尤其是两下肢皮肤反复出现紫癜，紫癜治疗情况，是否可自发消退;有无其他类型紫癜的相关症状如腹痛、关节痛、血尿等。

　　2)查体要点：单纯型过敏性紫癜病变仅表现在皮肤，紫癜的特点是分布于四肢、臀部，多在伸侧，多为对称性，皮疹分批出现，可高出皮面伴痒感;其他各型紫癜可在皮肤紫癜发生前或发生后出现相应体征，如腹型紫癜可有腹部脐周压痛，关节型紫癜可见关节红肿、压痛及功能障碍，肾型紫癜可有水肿、血压增高等，结合紫癜特点一般容易诊断。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：血小板计数正常。

　　尿常规：肾型紫癜可有镜下血尿、尿蛋白阳性。

　　3.2.15 血友病

　　1)病史询问要点：有无家族史，有无皮肤黏膜自发出血或轻伤后出血不止史，或月经过多史，创伤或手术时有无异常出血史等。

　　2)查体要点：发作期可有关节肿胀和压痛等体征。

　　3)辅助检查要点：本病主要通过病史进行诊断，必要时可进一步做凝血时间、部分凝血活酶时间等血液学检查确诊。

　　3.2.16 白血病

　　1)病史询问要点：有无发热、出血、贫血等相关症状。

　　2)查体要点：检查有无皮肤黏膜出血点、瘀斑，有无贫血貌，有无肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查白细胞总数可升高，分类可见各期白细胞;多呈正常细胞性贫血。

　　可疑病例应及时请血液科会诊，必要时作骨髓检查以明确诊断。

　　3.3 注意事项

　　3.3.1 血液病种类繁多，临床表现多种多样，体检中应尽量详细询问并记录病史(本人应如实反映)，以寻找原发疾病线索;查体应认真全面，避免遗漏重要体征;除了血常规检查，必要时可增加实验室辅助检查项目。要综合分析病史询问、查体和辅助检查结果，尽可能地避免漏诊。

　　3.3.2 血液病多属于全身性、难治性疾病，对健康的影响大多较为严重，故原则上均按不合格处理。但有些血液病，其病因明确(如病毒感染、药物反应、炎症等)且易于纠正，对健康影响较小(如只引起血小板或白细胞一过性轻度减少或增高、轻度缺铁性贫血等)，消除病因后复查能够很快恢复正常，可按合格处理。

　　3.3.3 血液病的病因复杂，有些病因体检中一时难以明确，且体检的目的主要不是针对病因寻找治疗方法，故应注意把握疾病的诊断，能够作出是否合格的结论即可。除贫血外，对其他一些血液病的病因学诊断、病名诊断不必过分深究，例如可作出血小板减少症、紫癜等初步诊断并在此基础上作出不合格结论，而没有必要作出是何种血小板减少症、何种紫癜的诊断。