倒逼地方改革，缓解基金压力

　　专家指出，开源节流是缓解医保基金支出压力的方法。半月谈记者调查发现，湖南一些地方在完善医保基金内控制度上正开始改革。

　　据岳阳市医保局介绍，岳阳已经开始运用信息化手段加强对基金支付的监督控制，重点堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳阳开展“阳光医疗”审核行动，对全市16家医院、146家协议药店、1万多人进行了医疗监管审核，追回违规医疗费用108万元。同时，岳阳市严把特殊病种门诊准入关，采用前台初审、科室复审、到检查医院再核的“三审”模式，聘请市内各大医院知名教授组成专家委员会进行评审。

　　湘潭市医保局副局长章奋强告诉记者，由于医保基金支出压力大，地方政府正在不断加大医保资金监管力度，保证基金安全。为了让医疗行为的界定和监管更具权威性、公正性，湘潭市医保局从2014年6月开始探索实施医保医疗费用专家评审制度，并对全市21家医疗费用增长速度较快、群众有反映、日常监管中发现存在突出问题的医疗机构(科室)的病历进行评审。2014下半年，湘潭市医保局拒付不合理医保费用300多万元。

　　目前，我国医保控费主要分为按服务项目收费、按病种付费、按人头付费、总额预付四种类型。其中，按服务项目收费容易诱导过度医疗，而按人头付费和总额预付均属于预付制，容易引发必要的医疗服务不足等问题。

　　专家认为，医保控费不仅在于压缩医疗费用，更在于引导合理的医疗行为。未来可以探索按病种付费，将患者按病种、病患程度、年龄等精细化分类，探索疾病的临床性标准化路径。从医生工作站的海量诊疗意见中提取不同病种的标准化路径，对特定病种不必要的医疗行为予以筛查，对必要的医疗行为加以增补，既能控制费用，又能提升医疗质量。

　　其次，医疗费用体制改革重心在于药品。我国的医疗服务费用结构中药品的费用支出占比约53%，远远高于发达国家的水平。其内在原因是我国公立医院普遍投入不足，未能完全实现医药分离，导致过度开药等趋利行为。针对此，未来应该逐步改变公立医院的逐利性，让其回归到治病救人的本职上来，体现公益性的原则。

　　从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥建议，我国商业健康保险覆盖人群较低，未来可以推进商业健康保险覆盖更多人群。例如，可以推出针对患病人群特别是慢性病人群的商业健康保险服务，改善我国失衡的医保支付格局，为医保基金分忧。
 

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